2022年8月6日下午约15时30分，遂溪县北坡林记汽配店发生一起因操作不当，导致医用氧气泄漏的物体打击事故，造成一人受重伤，经送医抢救无效死亡，直接经济损失105万元。

　　8月7日，遂溪县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《广东省安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由县政府办公室、县应急局、县公安局、县人社局、县市场监管局、县总工会和北坡镇人民政府等单位人员组成的遂溪县北坡林记汽配店“8·6”物体打击事故调查组（以下简称调查组），调查组邀请县检察院和县纪委监委派人参与事故调查工作，并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。具体调查情况如下：

　　一、事故相关单位和相关人员基本情况

　　（一）相关单位基本情况

　　1.遂溪县北坡林记汽配店（下称林记汽配店）

　　林记汽配店成立于2018年8月21日，经营者为林**，注册地址为遂溪县北坡镇中兴路，企业类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围包括零售：汽车配件。该店日常由林**的母亲袁**经营。

　　2.湛江世纪双龙工业气体有限公司（以下简称双龙公司）

　　双龙公司是此次事故中的气体经营单位，成立于2013年1月7日，注册资本为50万人民币，法定代表人为叶**，注册地址为湛江市辖区龙潮村，经营范围包括不带有储存设施经营（门店经营）：危险化学品（具体经营项目按照：粤湛开危化经字【2022】000002号危险化学品经营许可证核定的范围经营，有效期至2025年1月5日）；销售：化工产品及化工原料（除危险化学品）、日用百货、建筑材料（除危险化学品）、五金交电、电焊条、家用电器、减压阀；装卸服务；无缝钢瓶批发、零售、租赁；废铁回收和出售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

　　3.遂溪县草潭镇卫生院下六卫生院

　　此次事故中医用氧气的使用单位，注册资本969万元，法人代表黄*，公司地址为湛江市遂溪县草潭镇草潭圩，登记管理机关：遂溪县事业单位登记管理局，业务范围：提供医疗与预防保健服务。

　　下六卫生院为遂溪县草潭镇卫生院分院，业务范围：提供医疗与预防保健服务，无法人资格，没有独立的财务系统。

　　（二）其他基本情况

　　4.涉事医用氧气瓶情况

　　涉事医用氧气瓶由北京天海工业有限公司（原北京钢瓶厂）生产制造，瓶体印有清晰可见的检测钢印标志，为合格产品。该医用气瓶瓶体总高145cm，直径为φ219，壁厚5.7mm，瓶重48.2kg，实际容积40.2升，专用阀门齐全，为贮存氧气专用瓶，气瓶编号为181073-446，由湛江氧气厂按国家标准进行充装氧气，充装完成后气瓶内压为12.5MPa。该氧气瓶持有《氧合格证》，合格证上信息显示：[执行标准]中国药典2020年版第二部批准文号：国药准字H44025350，[生产日期]2022年6月23日，[有效期限]至2023年5月，[产品批号]220623，[生产企业]湛江氧气厂（湛江市霞山区椹川大道南）。根据以上信息，医用氧气瓶的质量符合相关规定。氧气瓶技术标准情况：根据气瓶检验报告及查验气瓶瓶身喷印的信息显示，该氧气瓶的下一次检验日期为2025年5月，属在有效的检验日期内使用，符合特种设备安全技术规范要求。

　　5.相关许可情况

　　2020年9月4日，湛江氧气厂取得《药品生产许可证》、《气瓶检验报告》，所生产的气体和使用的气瓶均属合法。

　　湛江世纪双龙工业气体有限公司持有《危险化学品经营许可证》，有效期为2022年1月6日至2025年1月5日。双龙公司共有2辆危化品运输车辆，道路危险货物运输驾驶员3名，道路危险货物运输押运人员2名，具备相应经营资质。

　　6.配送情况

　　双龙公司经营医用氧气和工业气体，公司配有专门的运输车辆。双龙公司与草潭镇等卫生院签订《医用氧气供销合同》，向各卫生院供应医用氧气，由于路途较远，双龙公司从湛江氧气厂提取医用氧气后，把林记汽配店作为中转点进行配送，并委托林记汽配店代为配送至各卫生院。

　　7.现场勘察情况

　　事发地点位于遂溪县北坡林记汽配店西面的一个小巷子内（东西方向宽为1.2米，南北方向长为20米），林记汽配店使用该场地作为医用氧气瓶存放点。该巷子中间有一道铁门与汽配店连通，此门常关但不上锁，是搬运气瓶的通道，临街方向的大门则是处于上锁状态。

　　二、监管情况及存在问题

　　1.北坡镇人民政府：在今年以来，每月至少召开一次安全生产工作会议，多次开展安全生产检查。其中“五一”期间，镇应急办与执法队对全镇进行安全巡查；“安全生产月”期间对各经营点进行专项整治；7月26日，组织多部门对辖区内电动车维修点、汽配店和出租屋等重点场所开展的联合检查，均检查过林记汽配店。虽多次进行检查，但未能发现林记汽配店有存放医用氧气的情况，检查工作不严不细。

　　2.遂溪县市场监督管理局北坡镇市场监管所：根据《湛江市人民政府办公室关于建立湛江市“双随机、一公开”监管工作联席会议制度的通知》和《工商总局关于新形势下推进监管方式改革创新的意见》的要求，市场监管部门执行的监管制度是系统抽查制，今年以来该局市场监管所在北坡镇抽查了172个生产经营点，并责令按时整改，消除安全隐患。但该所在两年内未检查过林记汽配店类的“三小”经营场所，安全生产工作落实不到位。

　　三、事故经过及应急处置情况    

　　（一）事故发生经过

　　2022年8月6日15时左右，遂溪县草潭镇卫生院下六卫生院的当班护士陈**打电话给郑**，要郑**运送三条医用氧气实瓶到下六卫生院，郑**接电话后从港门镇货湖村出发。约15时30分，郑**到达林记汽配店，进入汽配店后跟袁**说了句“下六卫生院要三条医用氧气”，便径直走到通道处，直接打开通道的门，进入医用氧气瓶存放点。郑**在搬运氧气瓶时，瓶阀处突然发生剧烈燃烧，瓶体烧穿，高压气体泄露，气瓶撞击郑**左侧腋窝下方，气焰灼伤郑**头脸部及胸部，郑**重伤倒地。袁**听到要氧气的信息后，在门口柜台上写票据，未察觉到郑**进入氧气瓶存放点，在很短的时间内，袁**才写了“下六”两字，便听到“噗哧”的声音从巷子内传来，袁**女儿林**从二楼下来也听到声响，俩人急忙走跑到巷子内查看情况，发现郑**面部朝下倒在地上，身边流了很多血，一瓶医用氧气瓶倒在郑**的身边。

　　（二）事故报告及救援情况

　　林**看到郑**眼睛在转动，并且还有呼吸，立即打电话报“120”；15时40分北坡镇卫生院医生赶到现场，展开急救并送往卫生院抢救，16时30分，郑**经抢救无效死亡，随后其遗体被送往遂溪县殡仪馆进行保存。北坡镇卫生院院长将该事故情况报镇政府，镇政府领导打电话给镇派出所所长。约15时45分，镇政府人员到达现场后展开事故救援，维持现场秩序，报县政府值班室和相关部门。

　　当日，经遂溪县公安局刑警队工作人员勘验，确认排除他杀。

　　（三）善后处置情况

　　18时40分，县应急局、县市场监管局和县公安局等部门到达现场，展开现场勘察和处理，责令林记汽配店停业整顿，将其余气体转移至湛江市坡头区一安全地方进行保管。

　　事故发生后，北坡镇政府打电话通知死者家属，并多次与死者家属进行调解；8月23日上午，双方在北坡镇人民政府的调解和见证下，最终达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属105万元，并签订《人民调解协议书》。8月24日上午，死者郑**尸体在遂溪县殡仪馆进行了火化，善后事宜得到妥善处理。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，遂溪县相关职能部门及北坡镇人民政府在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。

　　四、事故造成的人员伤亡及经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　此次事故造成1人死亡。死者郑**，女，57岁，遂溪县港门镇货湖村人，已婚，育有一男。郑**无工作单位，平时用三轮车运货以换取运费。

　　（二）直接经济损失情况   

　　本次事故造成直接经济损失105万元。

　　五、事故原因分析

　　经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，事故原因分析如下：

　　（一）直接原因

　　1.郑**未经许可，进入遂溪北坡林记汽配店的气瓶存放点搬运医用氧气瓶。由于气瓶泄漏的气体与瓶阀附近的油脂混合，产生剧烈燃烧熔融气阀口，导致医用氧气瓶内12.5MPa的氧气高速喷出，将正面操作的郑**左侧腋窝中线部位击穿。

　　2.郑**未进行任何防护和违反相关的操作规程，在没有相应资质的情况下搬运医用氧气瓶。

　　（二）间接原因   

　　1.双龙公司危险化学品安全管理存在疏漏，在林记汽配店设立配送中转站时，没有按医用氧气瓶相关的要求进行存放，周围重要部位未能进行有效的安全防护和设置警示标志。

　　2.遂溪县北坡林记汽配店安全管理不到位，存放点没有进行封闭式管理，医用氧气瓶存放点四周没有设置有效的防护，未能及时发现郑**的违规操作行为并进行劝阻。

　　3.部门监管不到位。北坡镇政府属地管理职责落实不严，对辖区内的企业监督检查不到位；北坡镇市场监督管理所未将监督管理职责落实到位，未及时发现林记汽配店未按规定存放医用氧气瓶的行为并要求其限期整改。

　　六、事故性质认定   

　　经调查认定，遂溪县北坡林记汽配店“8·6”物体打击事故事故属于一起生产安全责任事故。

　　七、事故主要教训

　　（一）企业主体责任落实不到位。双龙公司危险化学品安全生产管理制度和责任制度不健全，未严格将在外设立的医用氧气瓶销售中转站列入本公司的安全管理范畴，未制定和落实安全风险分级管控和隐患排查治理措施，未采取针对性的风险管控措施，未在存放医用氧气瓶较大危险因素场所设置安全警示标志以及做好有效安全围蔽措施。

　　（二）安全监管不到位。地方党委政府属地监管不到位，对相关企业传导安全生产责任的压力不够，督促企业开展自查自纠力度不够。对事发单位安全检查流于形式、走过场，对于林记汽配店类的“三小”经营场所的检查仅限于“看了、检了”，发现隐患能力水平不高，监督检查工作不细致，未能及时发现较为隐秘的安全隐患并督促企业进行整改。

　　八、事故防范和整改措施

　　为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

　　（一）各单位要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，牢固树立安全发展理念，进一步提高做好安全生产工作的思想自觉、政治自觉、行动自觉，坚持“人民至上、生命至上”，强化底线思维、红线意识，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有效防控措施，牢牢守住安全底线。

　　（二）湛江市世纪双龙工业气体有限公司，要进一步学习《安全生产法》，依法落实企业安全生产管理主体责任。严格公司内危险化学品和压力容器的安全管理，安全管理人员要切实履行安全管理职责，将风险辨识、隐患排查、风险管控等环节做实，发现隐患及时处理；对公司在外设立的中转点的设备设施要认真做好安全防护和警示标志，及时掌握所有场所的安全防护状况，要加强公司周边安全巡查，制止无关人员进入医用氧气存放区，杜绝类似事故的发生。

　　（三）各镇（街）要规范安全生产秩序，不断巩固专项整治成果。在辖区范围内持续开展安全生产大检查，对安全风险防控、安全生产责任制落实、应急管理等情况进行全面排查，确保实现“全覆盖”。针对安全事故易发的重点场所、要害部位、关键环节带着问题反复“回头看”，重点抓好消防、烟花爆竹、危险化学品、特种设备、道路交通等重点行业领域及人员密集场所安全隐患排查整治。对大检查中发现的违法行为和事故隐患建立问题台账、梳理分类、分析原因、研究措施、彻底整改，形成有目标、有管理、有制度、有考核、有结果、有反馈的安全生产闭环管理模式。

　　（四）市场监督管理部门要将监督管理职责落实到位，加大对辖区内的医用氧气瓶运输、经营、储存等多环节的检查力度，严格按照相关法律法规的规定，切实做好医用氧气安全管理。

　　（五）卫生健康部门要强化对下属卫生院的管理，按照危险化学品有关规定，制定医用氧气购买、运输、使用相关规章制度，严格督促卫生院严格落实规章制度，对违法违规行为予以严肃处理，确保医用氧气运输、使用安全。

　　遂溪县北坡林记汽配店

　　      “8·6”物体打击事故调查组

　　遂溪县安全生产委员会办公室（代章）                         

　　     2023年1月28日