申  请  人  信  息

公

民

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所   需  政  府  信  息  情  况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述:

所需政府信息的用途(单选,并提供自身特殊需要关联性证明)

□自身生活特殊需要 　□自身生产特殊需要 　□自身科研特殊需要 

是否申请减免费用（单选）(仅供公民申请)

□申请(减免费须提供证明)  □不

提供政府信息的指定方式(单选)

□纸质文本  □电子邮件  □其他

获取政府信息的方式(单选)

□邮寄   □传真  □网上获取　 □自行领取  □当场查阅、抄录

申请人签名或

盖章

申请时间

  年   月   日